Saúde Das Mamas - Prevenção

O câncer de mama se tornou um problema de saúde pública. Representa a principal causa de morte por câncer nas mulheres brasileiras desde 1980, apresentando curva ascendente com tendência à estabilização nos últimos anos. Em 2005, o número de casos novos de câncer de mama esperados para o Brasil é de 49.470, com um risco estimado de 53 casos a cada 100 mil mulheres.

Genética e câncer de mama
A evolução da genética molecular no carcinoma da mama vem, lentamente, ampliando nossa compreensão do processo biológico que leva uma célula de mama normal a tornar-se uma célula maligna, com propriedades invasivas e metastáticas.

Fatores de risco
O câncer de mama é uma doença multifatorial, ou seja, possui múltiplos fatores de risco. Estes fatores de risco em mulheres incluem história familiar de câncer de mama, diagnóstico confirmado de hiperplasia atípica, densidade da mama aumentada, história de menarca precoce ou menopausa tardia, obesidade após a menopausa, uso de contraceptivos orais ou reposição de hormônios orais (estrogênio e progesterona), pós-menopausa, nuliparidade ou primeira gravidez após 30 anos de idade e consumo de bebidas alcoólicas.

O que fazer?
A quimioprevenção e a adenomastectomia profilática são uma opção para pacientes com risco aumentado para câncer de mama. Até a presente data, não existem medidas práticas, específicas, de prevenção primária do câncer de mama aplicável à população. O diagnóstico precoce e as novas técnicas de tratamento visando melhorar a sobrevida das pacientes têm sido o alvo dos atuais avanços tecnológicos.

Discussão
Num futuro próximo, à luz dos conhecimentos atuais, é praticamente impossível a prevenção primária do câncer de mama; o diagnóstico precoce proporciona a única possibilidade de cura. Assim, o mito da prevenção é substituído por uma realidade de detecção precoce pela qual é possível oferecer uma terapia adequada, digna e eficaz.

INTRODUÇÃO

O câncer de mama se tornou um problema de saúde pública. Representa a principal causa de morte por câncer nas mulheres brasileiras desde 1980, apresentando curva ascendente com tendência à estabilização nos últimos anos. Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer,^(1,2) no Brasil, em 1979, a taxa bruta de mortalidade era de 5,77 para 100.000 mulheres; em 1999, foram registradas 8.104 mortes decorrentes deste tipo de câncer; em 2003, foram diagnosticados 41.610 novos casos de câncer de mama, com 9.335 óbitos. Nesta seqüência, em 2005, o número de casos novos de câncer de mama esperados para o Brasil é de 49.470, com um risco estimado de 53 casos a cada 100 mil mulheres⁽³⁾ (figs. 1 e 2).

Nos países mais desenvolvidos concentra-se mais da metade de novos casos, sendo a Holanda o país com a maior incidência. Nos Estados Unidos também são encontradas taxas elevadas, assim como na Europa, Austrália, Nova Zelândia e no sul da América do Sul, especialmente no Uruguai e na Argentina. A Sociedade Americana de Cancerologia, nos Estados Unidos, indica que uma em cada 10 mulheres tem a probabilidade de desenvolver um câncer de mama durante a vida. No entanto, a África e a Ásia possuem, em sua maioria, baixas taxas da doença.⁽¹⁾
A incidência de câncer de mama feminina apresentou um crescimento contínuo na última década, o que pode ser resultado de mudanças sociodemográficas e acessibilidade aos serviços de saúde.⁽¹⁾ Assim sendo, as diferenças nas taxas de incidência do câncer de mama podem estar relacionadas a fatores tais como padrão alimentar, hormonal e reprodutivo e a fatores genéticos das diferentes populações.⁽⁴⁾

GENÉTICA E CÂNCER DE MAMA

A evolução da genética molecular no carcinoma da mama vem, lentamente, ampliando nossa compreensão do processo biológico que leva uma célula de mama normal a tornar-se uma célula maligna, com propriedades invasivas e metastáticas.

As células são formadas por três partes: a membrana celular, que é a parte mais externa da célula; o citoplasma, que constitui o corpo da célula; e o núcleo, que contém os cromossomos, que por sua vez são compostos de genes. Os genes são arquivos que guardam e fornecem instruções para a organização das estruturas, formas e atividades das células no organismo.⁽⁵⁾

No decorrer da vida, o DNA sofre mutações causadas por erros que ocorrem durante a sua duplicação, necessária para a divisão celular. Muitas destas mutações não implicam mudanças detectáveis na atividade metabólica e passam despercebidas. Outras mutações podem determinar a morte celular e, por conseqüência, também não são detectáveis. Apenas um pequeno número de mutações que ocorrem em genes específicos pode determinar um crescimento desordenado das células.⁽⁵⁾

O processo de carcinogênese, ou seja, de formação de câncer, normalmente ocorre lentamente, podendo levar vários anos para que uma célula cancerosa prolifere e dê origem a um tumor visível. Esse processo passa por vários estágios antes de chegar ao tumor. São eles:⁽⁶⁾

Estágio de iniciação - É o primeiro estágio da carcinogênese. As células sofrem o efeito dos agentes cancerígenos que provocam modificações em alguns de seus genes. Nesta fase, as células se encontram geneticamente alteradas, porém um tumor ainda não é clinicamente detectável. Encontram-se “iniciadas” para a ação de um segundo grupo de agentes que atuará no próximo estágio.

Estágio de promoção - É o segundo estágio da carcinogênese. As células geneticamente alteradas sofrem o efeito dos agentes cancerígenos classificados como oncopromotores. Ocorre a transformação em célula maligna, de forma lenta e gradual. Para que essa transformação ocorra, é necessário o contato longo e continuado com o agente cancerígeno promotor. A suspensão do contato com agentes promotores, muitas vezes, interrompe o processo nesse estágio. Alguns componentes da alimentação e a exposição excessiva e prolongada a hormônios são exemplos de fatores que promovem a transformação de células iniciadas em malignas.

Estágio de progressão - É o terceiro e último estágio, caracterizando-se pela multiplicação descontrolada e irreversível das células alteradas. Nesse estágio, o câncer já está instalado, evoluindo até o surgimento das primeiras manifestações clínicas da doença.

Os fatores que promovem a iniciação ou progressão da carcinogênese são chamados agentes oncoaceleradores ou carcinógenos⁽⁶⁾ (fig. 3).

O câncer de mama é caracterizado por desregulação da proliferação e apoptose celulares, desaparecimento de células mioepiteliais, transformação epitélio mesênquima, instabilidade genômica (mutações, deleções, amplificações, rearranjos cromossômicos), perda da organização e compartimentalização.⁽⁷⁾

FATORES DE RISCO

O câncer de mama é uma doença multifatorial, ou seja, possui múltiplos fatores de risco. Em todas as fases da carcinogênese podemos identificar agentes relacionados a esse tipo de câncer.

Os fatores de risco em mulheres incluem história familiar de câncer de mama, diagnóstico confirmado de hiperplasia atípica, densidade da mama aumentada, história de menarca precoce ou menopausa tardia, obesidade após a menopausa, uso de contraceptivos orais ou reposição de hormônios orais (estrogênio e progesterona) pós-menopausa, nuliparidade ou primeira gravidez após 30 anos de idade e consumo de bebidas alcoólicas.⁽⁴⁾

A história familiar pode aumentar em até 5,6 vezes o risco de câncer de mama, durante a vida toda. Esse risco é maior à medida que o número de gerações comprometidas aumenta. A descoberta dos genes BRCA1 e BRCA2 trouxe uma proposta inovadora na abordagem do câncer de mama; no entanto, eles são responsáveis por apenas cerca de 5% de todos os casos que ocorrem na população feminina.⁽⁸⁾

Tanto a menarca como a menopausa tardia estão associadas a um risco maior de carcinoma de mama, provavelmente devido ao período mais prolongado de exposição a altos níveis de hormônios endógenos.⁽⁹⁾ Existem evidências significativas da associação positiva entre o uso de reposição hormonal e câncer de mama, principalmente se o uso ultrapassar cinco anos de duração.⁽¹⁰⁾ Os estudos sobre os anticoncepcionais orais são controversos.⁽⁹⁾

Um dos fatores reprodutivos mais importantes na epidemiologia do câncer de mama é a idade da primeira gestação. Estudos descritivos observaram que a primeira gestação em mulheres jovens era protetora e explicava em grande parte os efeitos benéficos da multiparidade. Mas, a partir da década de 80, muitos estudos sucessivos não encontraram essa associação. A gravidez é, no entanto, também um fator que aumenta o risco de carcinoma de mama durante a própria gestação, porque, em curto prazo, estimula o crescimento das células que já se encontram na primeira fase da transformação neoplásica.^(9,11)

Estudos de correlação ecológica, usando país como unidade de análise, sugerem a associação de câncer de mama com dieta, especialmente ingestão de gordura animal. No entanto, resultados de estudos usando indivíduos como unidade analítica (por exemplo, estudos de casos e controles) não são consistentes, o que provavelmente reflete a pouca variabilidade intrapopulacional no consumo de gordura animal.⁽¹⁾

Outros fatores de risco descritos, como a densidade mamária, consumo de álcool, exposição à radiação, encontram seu papel no vasto campo de agentes relacionados ao câncer de mama.^(12,13) Contudo, é fundamental entender que o câncer de mama é uma doença sistêmica, complexa, provavelmente decorrente de uma grande mudança no estilo de vida da população.

O QUE FAZER?

A quimioprevenção é uma intervenção farmacológica específica, potencialmente capaz de inibir o desenvolvimento de uma neoplasia, bloqueando a lesão do DNA que dá início à carcinogênese, interrompendo ou tornando reversível a progressão da célula pré-maligna.⁽⁹⁾ Entre os compostos atualmente estudados como agentes preventivos do tumor de mama estão o tamoxifeno, raloxifeno, retinóides e inibidores da COX.⁽⁹⁾ Essas medicações, no entanto, devem ser utilizadas com parcimônia, pois possuem efeitos colaterais importantes. A identificação de famílias de risco traz um cenário promissor para o uso dessas drogas.⁽¹⁴⁾

A adenomastectomia profilática, também, é uma opção para pacientes com risco aumentado para câncer de mama. Estudos epidemiológicos comprovam que esta técnica é efetiva na redução do risco de câncer. Entretanto, estudos sobre qualidade de vida e implicações psicossociais ainda são limitados, o que subestima o verdadeiro valor desse meio de prevenção.^(15,16)

Estudos observacionais sugerem que a prevenção do tabagismo, alcoolismo, obesidade e sedentarismo reduz o risco de câncer de mama. Contudo, até a presente data, não existem medidas práticas, específicas, de prevenção primária do câncer de mama aplicável à população. O diagnóstico precoce e as novas técnicas de tratamento visando melhorar a sobrevida das pacientes têm sido o alvo dos atuais avanços tecnológicos.^(1,17)

Atualmente, as formas de rastreio preconizadas pelo INCA são: o auto-exame das mamas, o exame clínico das mamas e a mamografia.⁽¹⁷⁾

O auto-exame não parece ser eficiente para o rastreamento e não há evidências de que contribua para a redução da mortalidade por câncer de mama. O INCA não estimula o auto-exame das mamas como estratégia isolada, devendo ser incentivada a sua realização no período entre os exames clínicos das mamas.⁽¹⁸⁾

O exame clínico das mamas detecta tumores maiores que 1 cm e superficiais. Assim, tumores em estágio I podem ser impalpáveis.⁽¹⁹⁾ A sensibilidade do exame clínico das mamas varia de 57% a 83%, em mulheres com idade entre 50 e 59 anos, e em torno de 71% nas que estão entre 40 e 49 anos. A especificidade varia de 88% a 96% em mulheres com idade entre 50 e 59, e entre 71% a 84% nas que estão entre 40 e 49 anos.⁽²⁰⁾

A mamografia continua sendo o padrão ouro como diagnóstico, mas em geral não é empregada como screening em todos os grupos etários, tanto devido ao custo quanto devido à sua acessibilidade. A sensibilidade varia de 46% a 88% e depende de fatores tais como tamanho e localização da lesão, densidade do tecido mamário (mulheres mais jovens apresentam mamas mais densas), qualidade dos recursos técnicos e habilidade de interpretação do radiologista. A especificidade varia entre 82% e 99% e é igualmente dependente da qualidade do exame.^(21,22)

Novas tecnologias vêm sendo propostas para a detecção precoce do câncer de mama, nas quais se inclui o BreastCare™, Sensor Diferencial de Temperatura (SDT) que foi desenvolvido nos EUA, e encontra-se sob investigação clínica. Trata-se de um dispositivo biomédico não-invasivo e fácil de usar, que mede digitalmente a temperatura interna da mama, com baixo custo. Com a sua utilização é possível identificar alterações de temperatura que são observadas desde o início da multiplicação das células neoplásicas. Em estudos realizados no Memorial Sloan Kettering Hospital - Nova York, M. D. Anderson Memorial Hospital - Houston, Brotman Memorial Hospital - UCLA, Guttman Breast Diagnostic Institute - Nova York e pela Sociedade Brasileira de Mastologia, a sensibilidade do SDT variou de 59,2 a 86,9%, enquanto a especificidade esteve entre 53,7 e 86,5%. Em estudo realizado em 115 mulheres sintomáticas, com idades variando de 16 a 69 anos de idade, no Instituto Fernandes Figueira, os resultados preliminares mostram que a sensibilidade e a especificidade do teste para detecção do câncer de mama foram superiores a 80%.⁽²³⁾

DISCUSSÃO

O câncer de mama é motivo de constante preocupação. Representa uma doença de países desenvolvidos e em desenvolvimento, refletindo mudanças sociais, econômicas e culturais. Falar sobre prevenção traz à tona discussões acerca da carcinogênese, seqüenciamento de DNA e, principalmente, mudança do estilo de vida da população.

Dr° Sérgio Eduardo

REFERÊNCIAS:

1. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer - INCA.
2. Ministério da Saúde. DATASUS. Sistema de Informação de Mortalidade.
3. Ministério da Saúde. INCA. Estimativas de Incidência e Mortalidade por câncer no Brasil – 2005.
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5. Página na Internet acessada em 2005. http://www.ufv.br/dbg/BIO240/ac09.htm
6. Página na Internet acessada em 2005 http://www.ufv.br/dbg/BIO240/ac12.htm
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